بیماری و از کار افتادگی، کابوسی است که می تواند زندگی هر فردی را تحت تاثیر قرار دهد. از نگرانی های اصلی در چنین شرایطی، تامین مخارج زندگی و البته، ناتوانی در انجام کار و کسب درآمد است. سازمان تامین اجتماعی، با در نظر گرفتن این دغدغه ها، برای افراد بیمه شده که دچار از کار افتادگی کلی یا جزئی می شوند، بیمه از کار افتادگی را در نظر گرفته است. اما سوال مهم این است که کدام بیماری ها مشمول بیمه از کار افتادگی در تامین اجتماعی می شوند؟ در این مقاله، به طور کامل به این سوال پاسخ خواهیم داد. با ما همراه باشید تا با آگاهی کامل، از مزایای این بیمه در صورت بروز مشکلات جسمانی بهره مند شوید.
انواع از کار افتادگی تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی
بیمه از کار افتادگی سازمان تامین اجتماعی، دو نوع کلی از کارافتادگی را تحت پوشش قرار می دهد:
- از کار افتادگی کلی: در این حالت، فرد به دلیل بیماری یا حادثه، به طور کامل توانایی انجام هرگونه شغل متناسب با تخصص و مهارت خود را از دست می دهد.
- از کار افتادگی جزئی: در این حالت، میزان توانایی فرد برای انجام شغل اصلی خود به میزان قابل توجهی کاهش می یابد. به عبارت دیگر، فرد همچنان قادر به انجام برخی کارهاست، اما دیگر نمی تواند شغل قبلی خود را به طور کامل انجام دهد.
نکته مهم: برای تشخیص نوع از کارافتادگی (کلی یا جزئی)، فرد بیمه شده باید تحت معاینات پزشکی کمیسیون پزشکی قانونی سازمان تامین اجتماعی قرار گیرد. بر اساس نظر این کمیسیون، میزان از کار افتادگی فرد تعیین می گردد.
معیارهای مشمولیت بیماری ها در بیمه از کار افتادگی
اینکه بیماری شما مشمول بیمه از کار افتادگی شود یا خیر، به چند عامل کلیدی بستگی دارد:
- نوع بیماری: بدیهی است که برخی بیماری ها به طور کامل فرد را از کار می اندازند (مانند قطع عضو) و برخی دیگر ممکن است باعث کاهش توانایی برای انجام شغل خاص شوند (مانند بیماری های قلبی عروقی).
- میزان شدت بیماری: شدت بیماری و تاثیر آن بر توانایی انجام کار، عامل مهمی در تعیین مشمولیت بیمه از کار افتادگی است. به عنوان مثال، فردی که به دلیل دیابت کنترل نشده، دچار مشکلات بینایی شده است، ممکن است مشمول بیمه از کار افتادگی شود، در حالی که فردی با دیابت خفیف که مشکلی در بینایی ندارد، نمی تواند از این بیمه بهره مند شود.
- سابقه بیمه پرداختی: برای برخورداری از مستمری بیمه از کار افتادگی، فرد بیمه شده باید حداقل سابقه بیمه پرداختی (معمولا یک سوم سابقه مورد نیاز برای بازنشستگی) را داشته باشد.
لیست نمونه از بیماری های مشمول بیمه از کار افتادگی
به دلیل گستردگی انواع بیماری ها، ارائه لیست جامع و کامل از بیماری های مشمول بیمه از کار افتادگی، امکان پذیر نیست. اما برای درک بهتر موضوع، به چند نمونه از بیماری هایی که احتمال مشمولیت آنها در بیمه از کار افتادگی وجود دارد، اشاره می کنیم:
- بیماری های قلبی عروقی: سکته قلبی، آنژین شدید، نارسایی احتقانی قلب.
- بیماری های اعصاب و روان: ام اس، پارکینسون، آلزایمر، اختلالات روانی شدید.
- بیماری های اسکلتی عضلانی: آرتروز شدید مفاصل، پوکی استخوان پیشرفته، شکستگی های بد جوش خورده.
- بیماری های ریوی: آسم شدید، بیماری انسدادی مزمن ریه (COPD).
- بیماری های کلیوی: نارسایی کلیوی پیشرفته.
- بیماری های چشمی: نابینایی کامل یا اختلال شدید بینایی در هر دو چشم.
- سرطان ها: در برخی موارد پیشرفته سرطان ها که منجر به ناتوانی فرد در انجام کار می شوند.
تاکید مجدد: این لیست صرفا جهت نمونه است و مشمولیت نهایی بیماری در بیمه از کار افتادگی، با تایید کمیسیون پزشکی قانونی سازمان تامین اجتماعی و بر اساس معیارهای ذکر شده، صورت می پذیرد.
چگونه برای بیمه از کار افتادگی اقدام کنیم؟
در صورتی که به دلیل بیماری دچار از کار افتادگی شده اید، برای بهره مندی از مزایای بیمه از کار افتادگی، مراحل زیر را طی کنید:
- مراجعه به پزشک معالج: در ابتدا به پزشک معالج خود مراجعه کرده و شرح حال کامل و مستندات پزشکی مربوط به بیماری را دریافت نمایید.
- تشکیل پرونده در شعبه تامین اجتماعی: به نزدیک ترین شعبه سازمان تامین اجتماعی محل سکونت خود مراجعه کرده و برای تشکیل پرونده بیمه از کار افتادگی اقدام نمایید. مدارک مورد نیاز شامل:
- فرم درخواست برقراری مستمری از کار افتادگی
- اصل و کپی کارت ملی و شناسنامه
- اصل و کپی دفترچه بیمه
- آخرین لیست حق بیمه پرداختی
- شرح حال و مستندات پزشکی از پزشک معالج
- ارجاع به کمیسیون پزشکی قانونی: پس از تکمیل پرونده، سازمان تامین اجتماعی شما را به کمیسیون پزشکی قانونی ارجاع خواهد داد. در این کمیسیون، پزشکان متخصص وضعیت بیماری شما را مورد بررسی قرار داده و میزان از کار افتادگی (کلی یا partial) را تعیین می نمایند.
- اعلام رای کمیسیون پزشکی قانونی: پس از بررسی پرونده و معاینات پزشکی، کمیسیون رای نهایی خود را صادر کرده و به شما ابلاغ می نماید. در صورت تایید از کار افتادگی، برقراری مستمری از کار افتادگی آغاز خواهد شد.
- اعتراض به رای کمیسیون (اختیاری): در صورتی که با رای کمیسیون پزشکی قانونی موافق نیستید، می توانید ظرف مدت یک ماه نسبت به آن اعتراض نمایید. در این صورت، پرونده شما به شورای پزشکی قانونی ارجاع داده شده و بررسی مجدد صورت می پذیرد.
نتیجه گیری
بیماری و از کار افتادگی، می تواند چالش بزرگی برای هر فردی باشد. اما بیمه از کار افتادگی سازمان تامین اجتماعی، با ارائه مستمری ماهیانه، تا حدودی از دغدغه های مالی فرد در این شرایط می کاهد. در این مقاله، به لیست بیماری هایی که مشمول بیمه از کار افتادگی در تامین اجتماعی می شوند و همچنین نحوه اقدام برای دریافت این بیمه پرداختیم. به خاطر داشته باشید که مشمولیت نهایی بیماری با تایید کمیسیون پزشکی قانونی صورت می پذیرد. در صورت داشتن هر گونه سوال یا ابهام، می توانید به کارشناسان سازمان تامین اجتماعی مراجعه کرده و راهنمایی های لازم را دریافت نمایید. برای داشتن آینده ای امن و آسوده، نسبت به پرداخت به موقع حق بیمه خود اقدام نمایید تا در صورت بروز مشکلات جسمانی، از مزایای این بیمه بهره مند شوید.
